生命雙月刊 110期專題企畫
蒐藏生命風景-接觸的力量(上)
文/朱惟君
在我們的經驗中，一旦生病住院了，一般除了醫師短暫的例行巡房外，最貼身時時照顧著我們的，往往都是護理人員，不論打針、量血壓，或是叮嚀吃藥、傷口處理等，全由她們一手包辦。而在安寧病房裡，我們更容易看到護理人員相當貼心而又無微不至的照顧，或是噓寒問暖、或是察言觀色，他們對於病人的關懷、貼心與敏銳度，都更甚於一般病房。雖然必須天天面對病苦與生離死別，陪伴病人與家屬一同經歷苦難的他們，卻也因此焠煉出對於生命的無限寬容與韌性。
王浴護理長從台大醫院於民國84年成立安寧病房以來，除了參與整個草創過程，而且還帶出了一批非常優秀的安寧療護護理人員；在安寧療護這個領域，已經扎根16年的時間，是台灣推動安寧療護相當具代表性的人物。
舒服，才能面對一切：安寧護理目標
王浴認為在安寧病房裡的護理目標，主要包括改善病人身體不適、緩解病人情緒困擾以及改善生活品質等。她接著舉例說明：「以疼痛來說，當病人抱怨時，我們除了仔細聆聽他的敘述外，還會同步進行準確的身體檢查，然後判斷他是屬於哪一種類型的疼痛：病人也許需要用藥、也許需要換個姿勢，也許是屬於涵蓋家庭、心理與靈性層面的整體性疼痛，就必須輔以心理與靈性上的陪伴與協助。」
而在協助病人改善生活品質方面，王浴表示，只要情況許可，護理人員都會盡量幫病人安排一些像是洗澡、泡澡、精油按摩的活動，或是說故事，或是到戶外去親近大自然等；因為很多病人一進到安寧病房就鎮日躺著，往往家屬也不知道還可以有其他多一點點的活動。王浴強調：「雖然這對我們來說是很容易的事，可是對病人而言，可以說是奢求啦；但是他們經驗一次以後，他們就覺得這不困難啊，例如當病人接觸了大自然，他就可以跟大自然進行對話，那他的心境也就相對容易跟著轉化了。」
這樣做對病人是最好的了：安寧護理的倫理決策
在安寧病房裡，護理人員除了需要盡力滿足病人在身心靈三方面的需求外，也會很主動的考量：到底怎樣做，對病人才是最好的。而這往往與我們既有的醫療觀念，存在極大的落差，也因此，對於安寧療護的護理人員來說，這是一段必經的倫理決策的訓練過程。
王浴舉例說，最常見的就是肝癌病人，當他們病程進展到末期時，幾乎都會產生肝腦病變：因為肝臟衰竭無法代謝氨，當氨隨著血液循環跑到腦部時，病人就會昏睡。此時，如果透過口服乳醣或者灌腸，讓一部分氨被排出體外，是多少可以改善病人的意識，讓他回復到比較清醒的狀態，不過王浴強調：「畢竟肝衰竭已經是一個無法改變的事實，病人很快又會再度昏迷，就這樣不斷地來來回回，而病人在極度虛弱的狀態下，還要不斷的上廁所，是很痛苦的事。」在這種情形下，護理人員就會試著與病人討論，同時瞭解他們的意願，王浴就常常遇到病人對她說：「我已經準備好了，你們不要再這樣折騰我！」
可見，安寧療護的理念還不僅僅只是「當急救措施對病人徒勞無益時，就不急救」，甚至連一般我們看似很溫和的醫療行為，都是「多做，不一定是好的」。事實上，王浴表示，安寧病房進行決策時，所依據的是「臨床倫理原則」：包括醫療專業、病人意願、生活品質以及社會文化因素等四個面向的綜合考量，而其中一個很核心的觀念就是：從病人的角度出發，為病人好，才是一個最好的倫理決策模式。
安寧療護倫理決策的第一個面向是「醫療專業考量」：就醫療專業來說，怎麼做對病人比較好，也就是必須在各種措施的做與不做之間取得一個平衡點，同時考量是否還有其他的替代方案。第二個面向是「病人意願考量」：病人他希望怎麼做，前提是需要確認病人的意識是清楚的。
第三個面向是「生活品質考量」，像是前面提到的肝癌末期的例子，或者像是改善噁心狀態的用藥劑量考量等，因為這種藥吃多了會嗜睡，不吃又會噁心，所以實際劑量就需因人而異：依照每位病人對噁心及嗜睡的接受程度、跟個案討論後再決定劑量。
第四個層面是「社會文化考量」：包括家屬意見、個人經濟狀態、社會資源等。例如有些老人家他已經不想要再受到任何醫療行為的磨難了，可是子女卻依然堅持要施行，王浴表示：「此時我們就會扮演居中協調的工作，避免讓家人誤以為：就是因為自己當初沒有堅持，才害病人往生。」
在倫理決策過程中，王浴認為其中一個頗為關鍵的因素是：護理人員必須與病人建立良好而值得信任的關係，才能夠讓病人真正說出心裡的話，王浴補充說：「否則他表面上所說的，可能是為別人著想，可能受制於環境因素，他就委屈自己，這是我們不願意見到的，所以護理人員都會審慎地再三加以確認。」
在安寧病房裡，倫理決策確實是一大挑戰，時時考驗著護理人員的敏感度、成熟度、主動性，以及問題思考的周延性等，在其中，我們也看到他們真正尊重病人、對病人好的那一份用心與承當。
善終準備
此外，「善終準備」也是護理人員在安寧病房裡的另一項重要工作，目的是藉由專業評估與時機點的掌握，協助病人「完成回家往生的心願」，或者讓摯愛的親人能在最後時刻有機會與病人告別。所以有經驗的護理人員，可以透過他們在瀕死徵狀評估上的「敏感度」與「準確度」，協助「預估死亡時間」，讓病人與家屬能在這個部分得到一種世俗上的圓滿。
王浴與安寧療護的因緣過程
回想當初踏入安寧療護的機緣，王浴表示，這要感謝當初她在兒童加護病房曾經照顧過的一位白血病小朋友，當時他只有三歲大，被送進加護病房後，經過急救，後來急救不治，當他父親被告知這個噩耗時，他就抱起了這個小朋友，同時拿起了旁邊的奶瓶，一直搖著他、不斷地說：「寶寶乖、寶寶乖，爸爸餵你喝奶奶。」讓當時陪在身邊的王浴又心酸、又難過，卻又感到無能為力。事後，王浴自願請調到兒童癌症病房服務，希望可以因此避免再讓這群小朋友遭受急救的折磨；不過，無助感並未就此消失，因為對於末期病人的照顧，其實是另一項迥然不同的專業。也因此，王浴在主管的建議下前往英國接受安寧療護訓練，而在台大安寧病房成立之初，王浴自然就成為護理長的不二人選。
(待續)
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